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[前言] 健保為何會年年虧損呢？因為三個主體之間存在著微妙的互動關係...

上次提到，全民健保這麼一個照顧患者健康的良善制度，年復一年地虧損是出了什麼問題呢？

因為三個主體間存在著矛盾的現象。

也許有人不知道，醫師也是要「講求績效」的吧。姑且不談論醫術醫德、先單純將醫療當成商業行為來看，無論是開業醫師或是院方，都像是一個企業的老闆，所販賣的商品就是醫療服務，企業要賺錢，就要想辦法多賣幾件商品（即，多看幾個患者），看得越多，收入就越多。君子愛財取之有道，只要是關懷患者，不要做黑心醫生，這是無可厚非的情況。問題是當年年度的健保收入（來自於患者繳保費）並不會自動增加，收到多少就是多少，沒有辦法片面要求患者多繳的，但是醫療服務量卻是在衝量，因為醫師（或是雇用醫師的院方）也想賺多一點錢（筆者所指並非醫師亂開刀亂開藥，請不要混為一談），因此衝量的成長率每年都超出健保收入量，所以年年虧損不難預期。

先把狀況簡化，比較好說明。假設全部總共有100個醫師在看病，每位醫師每年要看1,000個患者人次，每次可收到健保給付100元。假設全年的健保收入總額也剛好是10,000,000元，如果國民的健康狀況與其他所有的條件的不變，則應該一直保持平衡，不會有財務黑洞越來越大的現象。但是如果這100個醫師中，某甲醫師覺得家庭負擔重所以要多賺一點，所以想辦法多看幾個診使得年服務量到達1,500人（筆者再次強調，就像你我薪水不夠去打工兼差或是加班一樣，某甲醫師就是多看了幾個診以便增加服務量來增加收入，請不要先入為主就認定某甲醫師賺黑心錢），100個醫師中僅有一位醫師也許影響不大，但是很快就會有某乙某丙醫師也開始衝服務量了，最後大家都在衝量，各位看倌，現在不難想像健保財務為何難以平衡了吧。

光是這樣還不足以造成矛盾，也要病患肯上門才能增加醫療收入，再加上民智已開，網路的醫藥資訊豐富，且人權觀念高漲，所以醫病關係丕變，以前醫師高高在上的現象不復出現（這真是個好現象），醫師得客客氣氣對待患者，才能保住「客源」，再加上相對於國外而言國內的就診費用便宜許多，且人口老化的現象越來越明顯，所謂「老人病」越來越多，因此有很多患者也願意多到醫院就診「定期追蹤」。甚至有人是「習慣了用某些藥來『保養』」，所以到醫院診所來「拿藥」，醫師也樂得輕鬆，沒有看診就直接把藥開出去了，省時間又可以賺健保給付。

僅是如此，仍然不足以造成矛盾的現象，健保局可不是省油的燈，至少有兩樣法寶扼制著總額的增加，一是費用審查（包括行政審查與專業審查），也就是說院方申請費用時會有抽審，如果審查者認為某項檢查或是某項治療使用的沒有足夠的使用理由，則會不予給付該項檢查或是治療，並且放大回推罰扣院方。二是浮動點值制。所謂「點」就是每項服務的價值不以元來計算而以點來計算。打個比方，平常去餐廳點時每道菜都有列出金額，如果一碗飯是10元，那買1,000碗就是10,000元。但是醫療服務則以「點」來計算，每樣醫療服務（每道菜）都有固定點數（菜單上的金額），差別在於菜單的金額是固定的，1元就是1元的價值，「點」則有點值，一般而言點值可能會隨服務量而變動，如果大家都衝量，點值就會被稀釋，1點就會少於1元，目前的現況大概是0.9元上下。

從三個主體方面講述現況，一定還是有人不明白其中的矛盾如何產生，不過好像打太長了，筆者自己都累了，就待下回分解吧…（待續）。